PTSD Complex

26.06.2018

Trauma kan påverka människor på olika sätt. De flesta med trauma kan dock relatera till vilka de var före och vem de är efter traumat. Det finns ett före och ett efter. För personer med PTSD complex så finns inte alltid ett före. När vi talar om PTSD (posttraumatisk stressyndrom) så refererar vi ofta till trauman som har en begränsad tidsmässig spännvidd, trauman som vi kan hänvisa till på t.ex. följande sätt "det hände den fjärde juli klockan tio på förmiddagen" eller "fram till den där fredagkvällen i juli ifjol var allting som det skulle". I vissa fall är emellertid traumat mer långvarigt eller återkommande. Är traumat dessutom interpersonellt kan traumapåverkan bli mer omfattande än den symtombild vi oftast talar om vid PTSD och PTSD som diagnos räcker då inte riktigt till, vare sig det är trauman som sker i vuxen ålder eller som barn (att traumat sker i barndomen kan ses som en riskfaktor).    

När traumat inte bara påverkar livet utan styr det


Personer som erfar komplex traumatisering upplever symtom som går utöver vad som ingår i symtombilden för PTSD. Förutom de vanliga symtomen med intrusiva erfarenheter och undvikandebeteenden, förhöjd ångest och problem med koncentrationen, så kan symtom som påverkar grundläggande uppfattningar om självet och omvärlden uppstå. Det kan inkludera symtom som:

  • Svårigheter att reglera känslor. Känslor som är svåra att förstå och som kommer som från ingenstans och som ger nedstämdhet, aggressiva utbrott eller intesiva tomhetskänslor. 
  • Förändrad medvetandenivå. Dissociativa erfarenheter som relaterar till förändrande medvetandetillstånd och inkluderar amnesi (minnesförlust), återupplevande av trauma t.ex. genom intensiva kroppsminnen, eller frånvaro/frånkoppling mellan de mentala processerna och den egna koppen.
  • Förändrad uppfattning av självet. Självbilden kan förändras och man kan se sig själv som hjälplös, ansvarig, stigmatiserad eller som annorlunda, -nästan som en annan typ av människa än andra människor. 
  • Förvrängd bild av förövaren. Symtomen här kan handla dels om ansvar och makt, som att man bortförklarar beteenden hos förövaren, eller ger honom övermänskliga krafter. Det kan också handla om att man blir fixerad vid förövaren eller är helt uppfylld av tankar på hämnd. 
  • Interpersonella relationer. Relationer till andra människor påverkas ofta vid PTSD complex. Dt kan handla om misstänksamhet och bristande tillit, men också om ett ständigt sökande efter en hjälpare eller räddare.  
  • Mening och identitet. Upplevelse av hopplöshet, av att vara "ingen" och svårigheter att uppleva meningsfullhet i vardagen. 

Den formella diagnosen idag

Dr Judith Herman vid Harvard Universitetet föreslog redan på 90-talet en ny diagnos, PTSD complex, just för att beskriva de svårigheter personer som utsatts för långvariga (interpersonella) trauman. Samma kluster av symtom som Herman beskriver har också beskrivits under termerna DESNOS (disorders of extreme stress not otherwise specified) och DTD (Developmental Trauma Disorder) när det gäller barn som upplever kronisk traumatisering.  

PTSD Complex var under diskussion redan inför DSM IV, men vid en studie visade det sig att 92% av de personer som uppfyller kriterierna för PTSD complex/DESNOS också uppfyllde kriterierna för PTSD, vilket gjorde att man då tyckte att PTSD complex som diagnos var något överflödig. Trots det fick beteckningen en viss spridning för att förklara de särskilda utmaningar som personer med komplex traumatisering kan ha.  

I DSM-5 gjorde man en del ändringar till diagnoskriterierna och kategoriseringen av PTSD. Först flyttade man PTSD och omkategoriserade diagnosen från en ångestsyndromsjukdom till en ny sektion som kallas för trauma- och stressrelaterade tillstånd. Här återfinns akut stressyndrom, reaktiv anknytningssötrning, alla anpassningsstörningarna, andra specifika trauma- och stressrelaterade störningar, samt ospecifika sådana. Tillstånd som hör samman med personer med svårigheter att anpassa sig till en ny arbetssituation hamnar på detta sätt smidigt i samma kategori som tillstånd som krigsfångar och trafickerade barn erfar. I DSM-V återfinns de flesta av symtomen i PTSD complex och detta har man gjort genom att utöka antalet kriterier för diagnosen PTSD. Dessutom hr man infört den dissociativa och förskolevarianten av PTSD. DSM-V erkänner med andra ord inte diagnosen PTSD complex officiellt, men behandlingsriktlinjerna för den dissociativa subtypen är liknande dem för PTSD complex. Det finns alltså en konsensus mellan behandlare att tillståndet existerar även om diagnosen (i det amerikanska psykiatrikerförbundets manual) inte gör det. 

I ICD-11 däremot finns PTSD complex som en egen diagnos, men kan bara ställas förutsatt att kriterierna för PTSD är uppfyllda. ICD-11 lanserades internationellt 18 juni 2018. Det betyder att arbetet med att implementera ICD-11 precis har påbörjats. I juni 2019 kommer medlemsländerna officiellt att anta den nya diagnosmanualen och därefter kan man börja förvänta sig att personer officiellt kommer att kunna få en PTSD complex diagnos. 

I ICD-11 kopplas PTSD Complex (6B41 Complex post traumatic stress disorder) till erfarenhet av en händelse eller en serie händelser som varit extremt hotfulla eller förfärliga, oftast händelser över tid eller repetitiva händelser från vilka flykt är svårt eller omöjligt (som tortyr, slaveri, folkmord, familjevåld över tid, upprepade sexuella övergrepp i barndomen eller fysisk misshandel). Symtomen inkluderar kärnsymtomen för PTSD samt 1) allvarliga och ihållande problem kring affekt regulering, 2) ihållande uppfattning om sig själv som midervärdig, värdelös, starka känslor av skam och skuld som relaterar till traumat, 3) ihållande problem med att upprätthålla relationer och känna sig nära andra. Störningen skall medföra signifikant påverkan på personliga, familje-, sociala-, utbildnings-, arbets- eller andra viktiga aspekter av människans fungerande i vardagen.  


Behandling och rehabilitering

Som vi förstår av diagnoskriterierna så medför PTSD complex en kraftig och kännbar påverkan på vardagen. De individuella erfarenheterna kan dock skilja sig från varandra. Det är inte ovanligt att personer med PTSD complex får en felaktig diagnos som t.ex. BPD (emotionellt instabil personlighetsstörning/borderline). Ångesttillstånd är dessutom vanligt bland personer med PTSD complex.  

Beroende på individens och dennas behov kan behandlingsalternativen vara många och röra sig om t.ex. psykodynamisk fasspecifik psykoterapi, EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocessing), KBT (kognitiv beteendeterapi), DBT (dialektisk beteendeterapi) och mer riktade former av psykoterapi, som t.ex. T-KBT (traumainriktad KBT). 

Generellt kan man säga att behandlingen inte bara bör fokusera på symtomreduktion (som vid farmakologisk behandling) utan behöver innehålla stöd till att hitta strategier för nyckelkompetenser som självreglering och social kompetensträning. Senare studier har visat att just de psykosociala insatserna kan vara särskilt viktiga i att skapa nya färdigheter och självtillit. Det kan därför ibland vara nödvändigt med t.ex. boendestöd som komplement eller andra sociala aktiviteter, särskilt om det sociala nätverket är svagt som en följd av en lång tids isolering. Standardbehandlingen är fasorienterad behandling.    


Referenslitteratur

  1. Herman, J. (1997). Trauma and recovery: The aftermath of violence from domestic abuse to political terror. New York: Basic Books.
  2. Ford, J. D. (1999). Disorders of extreme stress following war-zone military trauma: Associated features of Posttraumatic Stress Disorder or comorbid but distinct syndromes? Journal of Consulting and Clinical Psychology, 67, 3-12.
  3. van der Kolk, B. (2005). Developmental trauma disorder. Psychiatric Annals, 35(5), 401-408.
  4. Roth, S., Newman, E., Pelcovitz, D., van der Kolk, B., & Mandel, F. S. (1997). Complex PTSD in victims exposed to sexual and physical abuse: Results from the DSM-IV field trial for Posttraumatic Stress Disorder. Journal of Traumatic Stress, 10, 539-555.
  5. Phillips, J. (2015). PTSD in DSM-5: Understanding the Changes. Psychiatric Times, 9 (32). 
  6. World Health Organization (2018). ICD-11 is here. Retrieved from https://www.who.int/classifications/icd/en/ (2018-06-26)
  7. ISTSS - International Society for Traumatic Stress Studies (2012). The ISTSS Expert Consensus Treatment Guidelines For Complex PTSD In Adults. ITSS. Retrieved from https://www.istss.org/ISTSS_Main/media/Documents/ISTSS-Expert-Concesnsus-Guidelines-for-Complex-PTSD-Updated-060315.pdf (2018-06-26).